Pogotowie Stomatologiczne W Czasie Pandemii Wrocław

FORMULARZ REJESTRACYJNY

Imię i Nazwisko*

Email*

Nr telefonu do kontaktu*

PESEL*

Adres*

Adres Adres cd Miasto Kod pocztowy

ANKIETA

Zabiegi stomatologiczne są obciążone zwiększoną emisją czynników potencjalnie chorobotwórczych. Zgodnie z rekomendacją GIS w trosce o bezpieczeństwo Państwa, oraz personelu medycznego prosimy o odpowiedzi na poniższe pytania.

Czy w ciągu 2 tygodni przebywał Pan/Pani/dziecko/podopieczny za granicą?*

TAK
NIE

Czy ktoś z Państwa domowników w ciągu ostatnich 2 tygodni przebywał za granicą?*

TAK
NIE

Czy Pan/Pani/dziecko/podopieczny lub ktoś z Państwa domowników jest obecnie objęty nadzorem epidemiologicznym (kwarantanna)?*

TAK
NIE

Czy obecnie występują u Pana/Pani/dziecka/podopiecznego objawy infekcji? (gorączka, kaszel, katar, wysypka, bóle mięśni, bóle gardła, inne nietypowe)?*

TAK
NIE

Czy obecnie lub ostatnich dwóch tygodniach występują, występowały w/w objawy u kogoś z domowników ?*

TAK
NIE

CAPTCHA

FORMULARZ REJESTRACYJNY

ANKIETA

Pogotowie Stomatologiczne W Czasie Pandemii Wrocław

Protetyka, Implantologia

Zabiegi

Godziny Otwarcia

Poniedziałek	08:00-21:00
Wtorek	08:00-21:00
Środa	08:00-21:00
Czwartek	08:00-21:00
Piątek	08:00-20:00
Sobota	08:00-13:30
Niedziela	Nieczynne